다음의 대법원 판결은 "실손의료보험, 비급여 진료비, 보험사기 판단 기준"에 있어 매우 중요한 전환점이 되는 판례입니다. [사건 요약] 사건명: 2023다205487 손해배상 판결일: 2024년 12월 24일 쟁점: 안과의원이 다초점 인공수정체 삽입술 관련 진료비 항목(검사비 ↑, 렌즈비 ↓)을 조정하여 실손보험 청구한 행위가 보험사에 대한 불법행위(기망) 에 해당하는지 여부 [대법원의 판단 요지] 1.
불법행위 아님 비급여 진료비는 의료기관과 환자 간의 자율적인 결정 사항이며, 보험사와 직접적 계약관계가 없어, 진료비 조정 행위 자체가 불법행위(기망행위) 로 보기 어렵다고 판시. 2. 의료기관의 자율성 인정 국민건강보험제도 내에서 비급여 항목은 법률상 가격 제한이 없음 의료기관이 일정한 기준으로 일관되게 진료비를 책정했다면, 보험금 청구 역시 정당하다는 입장 3.
보험사에 법적 손해배상 청구 근거 부족 실손보험 약관상 보장 범위 변경(예: 2016년 다초점렌즈 제외)이 있었다 해도...
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