금감원, 상해·질병보험 소비자 유의사항 당부 약관에서 정의하는 범위 내에서만 보험금 지급 ] A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술(변연절제 미포함)을 시행하고 수술보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다.
약관상 단순 봉합 등의 의료행위는 보상범위에 해당하지 않기 때문이다. 금융감독원은 질병·상해보험과 관련해 소비자 유의사항을 23일 밝혔다.
수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급하며, 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다. 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다.
다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외하고 있다. 입원비의 경우 약관상 지급일수 한도가 있다.
이를 초과하면 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또한 동일한 ...
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