소비자 분쟁 사례로 본 해설 1. 암 진단비, 지급 기준은 무엇인가?
암 진단비는 보험 가입자가 암으로 진단받았을 때 지급되는 보험금으로, 치료나 수술 여부와 무관하게 진단과 조직검사 결과만으로 지급 여부가 결정됩니다. 보험사마다 약관이 다르지만, 대부분의 암보험 약관에는 “암의 진단 확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 한다”고 명시돼 있습니다.
즉, 단순히 주치의(임상의)의 진단만으로는 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 2. 임상의 진단 vs.
병리검사 결과, 왜 분쟁이 생기나? 실제 사례처럼, 소비자 A씨가 병원에서 임상의로부터 방광암 진단을 받고 보험금 청구를 했지만 보험사는 “제자리암(상피내암)”이라며 지급을 거절하는 일이 자주 발생합니다.
이런 분쟁의 핵심은 임상의(주치의) 진단과 병리과 전문의의 검사 결과가 다를 때 어떤 기준을 적용하느냐에 있습니다. 임상의(주치의): 환자를 직접 진료하고 치료하는 의사 임상적 소견과 환자의 상태,...
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