대법원은 최근 실손의료보험 보험금 청구와 관련된 중요한 사건에서 판결을 내렸다. 이 사건은 보험회사와 의사가 피보험자들에게 비정상적으로 높은 검사비를 청구하고 보험금을 받도록 유도했다는 혐의로 진행되었는데, 이 사건은 실손의료보험 보험금 청구와 관련된 법리 해석에 중요한 영향을 미칠 것으로 보인다.
사건의 배경 원고는 보험업을 영위하는 보험회사이고, 피고는 서울에서 안과의원을 운영하는 의사이다. 원고는 실손의료보험 계약을 체결하여 피보험자들이 입원 시 요양급여 대상 본인 부담금과 비급여 진료비 중 일부를 지급하는 보험금을 제공하였고, 이 계약은 금융감독원이 마련한 실손의료보험 표준약관에 따라 이루어졌다. 2016년 표준약관이 개정되면서 다초점 인공수정체 비용이 보험 보장 대상에서 제외되었고, 이에 따라 피고는 비급여 진료비 항목별 금액을 조정하여 보험금 청구에 유리하도록 했다.
예를 들어, 다초점 인공수정체 비용은 낮추고 보험금 지급 대상인 검사비는 높여 피고가 보험금 청구를 최대한...
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