실손의료보험 계약 중 일부 특약으로 상해 또는 질병으로 입원치료를 받을 경우가 있다. 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분(국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 비용 전액 및 일부로서 비급여 부분.
이하 '비급여 진료비용'이라 함)을 보험금으로 지급하도록 정하는 경우가 있다. 이러한 특약(이하 '이 사건 약관 조항'이라 한다)에 따르면, 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당한다.
그런데 비급여 진료비용은 국민건강보험법에 따른 급여대상이 아닌 진료행위에 대한 비용이다. 국민건강보험법이 정하는 요양급여비용과 달리 그 부담 여부 및 액수가 어느 정도는 의료기관과 환자 등 사이의 사적 자치에 맡겨져 있다.
즉 의료기관 개설자는 국민건강보험법 제41조 제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 사항의 비용인 비급여 진료비용을 미리 정해 일정한 방법...
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