보험금을 청구하면 보험회사는 다양한 내부 심사 절차를 거칩니다. 이 과정에서 보험사 소속 의사나 간호사 등 전문 인력이 제출된 진단서, 의무기록 등 청구 서류를 검토해 보험금 지급 사유에 해당하는지 판단합니다.
이는 부당한 보험금 지급을 막기 위한 절차로 모든 보험 가입자의 권익 보호를 위한 필수 과정입니다. 하지만 최근에는 적정 진단과 명확한 검사 결과가 있음에도 불구하고, 보험사 내부 간호사 의견만으로 보험금 지급이 거절되는 사례가 늘고 있어 논란이 되고 있습니다. 1.
보험사 내부 의료심사의 문제점 보험사는 의학적 판단이 필요한 청구 건에 대해 자체 고용한 간호사 등 의료인력의 문서 심사를 거쳐 지급 여부를 결정합니다. 이때 간호사는 피보험자를 직접 진찰하거나 치료한 적이 없음에도 병원에서 작성한 진단서와 의무기록만을 근거로 의학적 판단을 내립니다.
물론 보험금 지급은 진료과 의사의 의견만을 무조건 따르는 것이 아니라 약관 기준에 부합하는지 여부도 중요합니다. 그러나 병리과, ...
원문링크 : 보험금 지급 거절, 내부 간호사 의견만으로 결정해도 될까?
