[전문가 칼럼] ‘같은 상황, 다른 결과?’ 보험회사의 모순된 판단과 결정

보험은 예측할 수 없는 위험에 대비하기 위하여 존재하는데 핵심은 보험 계약의 내용에 따라 공정하고 일관된 기준으로 판단되어야 할 것이다. 그런데 현실의 보험금 심사과정은 선택적 판단에 따라 결과가 달라지고 있다.

같은 진단을 받았어도 상황에 따라 다른 결과를 보이고 있다. 어떠한 하나의 사실이 있을 때 이해관계 없이 공정하고 일관된 판단이 이루어져야 하지만 어떤 경우에는 진단을 인정하고 어떤 경우에는 진단을 인정하지 않는다.

보험 소비자와 보험사 간의 입장 차이, 더 나아가 보험사 내부의 부서 간 이해관계 등 여러 요인에 따라 판단 기준이 달라지는 경우가 있다. 보험금 심사 및 보상 업무를 담당하는 부서조차 회사의 이익, 담당자의 실적 등 다양한 요소에 영향을 받아 동일한 사안을 다르게 해석하는 일이 발생하고 있다.

세 가지 사례를 살펴보자. #피보험자 A씨는 비외상성 경막하출혈로 진단되어 치료를 받았다.

질병기호는 I62.0 코드를 진단서에 받았다. I62.0 진단이 인정되는 뇌출...

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